Progetto " Interventi precoci sugli esordi delle psicosi"

Il progetto ha cercato di migliorare su tutto il territorio regionale le capacità diagnostiche e preventive degli operatori dei Servizi di Salute Mentale al fine di un’individuazione precoce dell’esordio psicotico e di acquisire tutte quelle opportunità tecniche ritenute idonee a prevenire le ricadute e la conseguente e possibile disabilità cronica.
I dati più recenti della ricerca e le linee guida sulla schizofrenia (NICE, 2002; Royal Australian guidelines, 2005), indicano che un intervento precoce e tempestivo sul paziente all’esordio della psicosi può non solo moderare la gravità e contrastare le conseguenze biologiche, psicologiche e sociali della malattia, ma avere anche un ruolo cruciale per ostacolare il deterioramento nel funzionamento sociale, già presente nella fase in cui la psicosi non è ancora manifesta.
L’organizzazione per la cura del paziente psicotico è caratterizzata, a livello nazionale e regionale, da una rete di servizi territoriali ed ospedalieri, che, di fatto, rappresentano una base fortemente facilitante per l’avvio e lo sviluppo di programmi specifici d’individuazione e intervento precoce delle psicosi.

Obiettivo
L’obiettivo generale che il progetto si è proposto è stato quello di migliorare l’individuazione, l’assessment, il trattamento e la valutazione degli esordi psicotici attraverso un percorso formativo, di monitoraggio e di valutazione diretto a un campione significativo di operatori dei Dipartimenti di Salute Mentale e Dipartimenti Materno Infantili appartenenti alle  cinque  Aziende Sanitarie Provinciali della Regione Calabria.
In sostanza il progetto si è posto l’obiettivo di modificare in senso preventivo le attuali prevalenti politiche di “attesa” nei confronti delle psicosi e di proporre un modello operativo da rendere uniforme ed omogeneo su tutto il territorio regionale.
Un altro obiettivo che il progetto si è posto pone è stato quello di raccogliere  dati epidemiologici sull’argomento, al fine di allineare le conoscenze calabresi a quelle delle altre regioni italiane che hanno già orientato il loro Servizi verso la prevenzione secondaria della schizofrenia.

La formazione
Nell’ambito del progetto si è organizzato il Corso “Interventi precoci sugli esordi delle psicosi” che ha visto la partecipazione, in qualità di docenti, di esperti con qualificazione ed esperienza nazionale e internazionale e di ricercatori sulle tematiche affrontate: Prof.ssa Anna Comparelli, Dott.ssa Antonella De Carolis, Dott. Giacarlo Vinci, Dott.ssa Valentina Corigliano, Dott. Simone di Pietro.
Il Corso è stato accreditato in ECM con il riconoscimento di 17 crediti per i Dirigenti Medici e di 20 crediti per i Dirigenti Psicologi.
Il Corso  stato frequentato da 77 operatori con qualifica di Dirigente Psicologo e 77 operatori con qualifica di Dirigente Medico, afferenti ai servizi di salute mentale  e materno – infantile delle Aziende Sanitarie Provinciale calabresi.
Oltre il 70% degli iscritti ha completato il percorso formativo.
Il programma si è proposto di incrementare negli operatori psichiatrici le competenze per il riconoscimento e la presa in carico precoce della psicosi schizofrenica  al suo esordio.
 A tal fine nel programma svolto sono state  approfondite  quelle metodiche che a livello internazionale rappresentano il 'gold standard' in materia: Valutazione del DUP (Duration of Untreated Psychosis), tecniche volte alla riduzione del DUP, modalità specifiche di assessment e trattamenti terapeutici multimodali.
 In sostanza, la formazione ha consentito agli operatori di acquisire competenze organizzative e cliniche che saranno in grado di modificare le pratiche attuate nei servizi, favorire la diffusione di tali approcci all’interno delle UO di provenienza, migliorare la qualità dell’assistenza e produrre un maggiore benessere nella popolazione assistita.

Slide presentazione del corso 

Programma didattico
Modulo 1:  Prof.ssa Anna Comparelli
Dagli anni Novanta si è sviluppato in ambito scientifico un crescente interesse per le fasi iniziali della psicosi in relazione all’introduzione dell’ipotesi patogenetica della schizofrenia come disturbo del neuro-sviluppo. Secondo questa ipotesi la schizofrenia si sviluppa, sulla base di una vulnerabilità genetica, come conseguenza di alterazioni morfo-funzionali del sistema nervoso centrale che sono in probabile relazione causale con gli aspetti sintomatologici della malattia.   Grazie a studi sia longitudinali di coorte e che retrospettivi è stato possibile definire alcune sindromi prodromiche per le quali sono stati indicati criteri specifici di riconoscimento. La tre sindromi prodromiche  (dette anche stati mentali a rischio o ultra high risk) individuate sulla base della presenza dei sintomi positivi attenuati nell’alveo della tradizione psicopatologica descrittiva neo-kraepeliniana sono 1) attenuated positive symptoms (APS); 2) brief intermitted psychotic symptoms (BIPS) 3) genetic risk and deterioration (GRD). Queste tre sindromi presentano un rischio di evolversi in una psicosi pari al 20% a dodici mesi, e al 35% a trenta mesi. Anche la psicopatologia di origine fenomenologica ha elaborato criteri di riconoscimento per le fasi iniziali della psicosi. Si tratta dei criteri COPER (COGnitive-PERceptive) e COGDIS (COGnitive-DISturbances), basati sulla presenza dei sintomi di base, esperienze soggettive disturbanti, con una specifica frequenza. Combinando i due tipi di criteri si ottengono percentuali di conversione alla psicosi approssimativamente simili, con la possibilità di individuare con maggiore precisione i soggetti in fase prodromica. Sono stati condotti trials con diversi disegni di intervento per indagare la possibilità di ridurre il tasso di conversione a psicosi con risultati contraddittori. Nel complesso la ricerca sull’early intervention nella psicosi sta procurando risultati interessanti dal punto di vista euristico e sta promuovendo in maniera progressiva l’organizzazione di servizi atti ad accogliere adeguatamente la richiesta d’aiuto in ambito adolescenziale-giovanile.
Il primo modulo di formazione ha quindi approfondito gli aspetti clinici cge caratterizzano le fasi prodromi che della schizofrenia, quali, appunto, lo stato mentale a rischio, il suo costrutto e gli sviluppi. Lo stato mentale a rischio sulla base dell’approccio dei Sintomi di Base.
Sono stati poi illustrati gli strumenti standardizzati che consentono l’identificazione precoce  degli stadi d base e delle forme fruste schizofreniche e schizoaffettive, incluse alcune condizioni diagnosticate  talora come “borderline” o nevrotiche. Infine, sono state illustrate: la “structured interview for prodromal sindrome” (SIPS) e la “scale of prodromal symtoms” (SOPS).
A ciascuno degli strumenti è stata dedicata una trattazione teorica ed una esercitazione pratica, attraverso l’illustrazione di casi clinici.
Materiale didattico
Riferimenti:  Anna Comparelli  - “Lo stato mentale a rischio e la sua valutazione”– Alpes.

Modulo 2:  Dott.ssa Antonella De Carolis, Dott.ssa Valentina Corigliano
I deficit cognitivi sono una caratteristica fondamentale della schizofrenia fin dalle sue prime definizioni nosografiche ed attualmente sono considerate una manifestazione centrale della patofisiologia del disturbo. E’ stata formulata l’ipotesi che la schizofrenia rappresenti una possibile conseguenza a lungo termine di un’anomalia precoce dello sviluppo neuronale, caratterizzata dall’attivazione di circuiti neuronali patologici alla base delle disfunzioni neurocognitive osservate. I disturbi cognitivi insorgono precocemente, spesso anche prima dell’esordio conclamato del disturbo,  supportando il modello patogenetico del neurosviluppo e rappresentando un possibile fattore di vulnerabilità. Tali deficit sono relativamente stabili, indipendenti dalla sintomatologia e si associano in misura significativa alla compromissione di vari aspetti del funzionamento sociale dei pazienti affetti da schizofrenia. Oltre alla riduzione delle funzioni intellettive generali, si osserva la compromissione delle funzioni attentive, mnestiche e delle funzioni esecutive. I deficit della schizofrenia riguardano anche la social cognition, che è rappresentata dall’insieme delle abilità sociali alla base della corretta attribuzione degli stati mentali altrui. Allo scopo di individuare misure per la valutazione delle funzioni cognitive relativamente semplici, affidabili, standardizzate e sufficientemente specifiche, è stata sviluppata la Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia (MATRICS) Consensus Cognitive Battery (MCCB).
La batteria include test per la valutazione di sette distinti domini cognitivi: a) velocità di elaborazione; b) attenzione/vigilanza; c) memoria di lavoro; d) apprendimento verbale; e) apprendimento visivo; f) cognizione sociale; g) ragionamento e problem solving. La ricerca sulle disfunzioni cognitive della schizofrenia è, pertanto, fondamentale per una maggiore comprensione dei meccanismi che sottendono alla patofisiologia del disturbo e per orientare la ricerca sul trattamento,  aprendo la strada a vari modelli di intervento precoce.
Il secondo modulo è stato quindi dedicato all’assessment neuropsicologico della schizofrenia. Sono stati trattati i domini cognitivi compromessi nella schizofrenia al momento dell’esordio, il loro decorso e la loro correlazione con i cambiamenti della struttura cerebrale, le variabili sintomatologiche, il loro possibile trattamento con la riabilitazione cognitiva o con l’approccio farmacologico. Sono stati illustrati gli strumenti psicodiagnostici più accreditati dalla letteratura scientifica per la valutazione della funzioni intellettivo/esecutiva e a ciascuno strumento è stata dedicata una trattazione teorica ed un’esercitazione pratica attraverso l’illustrazione di casi clinici.
Materiale didattico

Modulo 3 - Dott. Giancarlo Vinci
L’intervento precoce nei  “stati mentali a rischio “ e negli esordi psicotici costituisce la sfida che i Moderni Servizi della Salute Mentale  devono affrontare. Dobbiamo necessariamente partire da una nuova prospettiva di cura che viene definita il “Paradigma Preventivo”. L’intervento in fase precoce può realmente modificare la storia clinica di molti giovani affetti da disturbi psicotici, permettendo un buon funzionamento sociale, una buona qualità di vita e una riduzione delle spese che le Agenzie Sanitarie devono sostenere.
 Il modulo è stato dedicato all’organizzazione dei servizi per gli interventi precoci nelle psicosi  con l’esame dei vari modelli che sono stati elaborati sia nel resto del mondo che in Italia. In particolare è stato illustrato nei dettagli il “modello a rete “ sviluppato nella Asl Roma /D, unico esempio organico italiano, costituito dalla integrazione di tutte la attività  terapeutiche rivolte a questa tipologia di pazienti. Modalità di intervento nelle fasi prodromiche e negli stati mentali a rischio. Intervento nella fase conclamata: ruolo dei CSM, degli SPDC, delle strutture di ricovero convenzionate. Modalità e strumenti di valutazione. La riabilitazione precoce: ruolo dei Centri Diurni e attività riabilitative non convenzionali nelle fasi precoci della schizofrenia Confronto tra diverse tipologie di strutture per trattamenti riabilitativi residenziali (Comunità terapeutiche o Repiste).
Materiale didattico

Modulo 4 - Dott. Simone Di Pietro
Nell’ambito della ricerca sui prodromi della psicosi la tradizione psicopatologica europea sta rivalutando l’importanza delle esperienze soggettive come fattore di vulnerabilità. La scuola tedesca da Huber in poi aveva posto l’accento sui Sintomi di Base (SB) come possibili predittori dello sviluppo di una psicosi anche molti anni dopo la comparsa delle prime esperienze disturbanti. Sempre in ambito europeo nasce il costrutto di esperienza abnorme del sé che ha in comune con i SB l’appartenenza del disagio alla sfera soggettiva della persona. L’approccio dei SB è però più pronunciatamente biologico, in quanto Huber  partiva dall’assunto che le disfunzioni dell’ipotalamo svolgono un ruolo cruciale nell’etiopatogenesi di questi sintomi, mentre l’esperienza abnorme del sé non è così strettamente riconducibile a specifiche disfunzioni neuropsicologiche. Nel tentativo di individuare precocemente pazienti affetti da schizofrenia,  l’esperienza abnorme del sè è diventata oggetto d’osservazione in chiave prospettica e non più soltanto rilievo di tipo anamnestico. Le anomalie del sé possono essere definite come ricorrenti e pervasive distorsioni dell’esperienza cosciente vissuta in prima persona.
In questo ultimo modulo, quindi è stato messo a fuoco uno specifico aspetto del propdromo preschizofrenico: l’alterazione dell’esperienza di sé. Sono state analizzate le caratteristiche fondamentali della struttura intenzionale e delle distorsioni che, sebbene forse non esclusive per lo spettro schizofrenico, caratterizzano molto meno altri disturbi quali quelli sull’umore o le demenze e che sono rappresentate da dimiuita ipseità, iperriflessività e spazializzazione dell’esperienza, esperienza di disintegrazione psicofisica e ridotta capacità di afferrare l significato concettuale e percettivo.
E’ stata quindi illustrata l’intervista Esame dell’Abnorme Esperienza del Sé (EASE), una checklist di sintomi, composta da 117 items articolati in 5 domini (cognitività e flusso di coscienza, consapevolezza del sé e presenza, esperienze corporee, demarcazione e transitivismo, riorientamento esistenziale), usata per l’esplorazione fenomenologica semistrutturata delle anomalie esperienziali o soggettive. Pur essendo sovrapponibile largamente alla Scala di Bonn per la valutazione dei Sintomi di Base (BSABS), se ne differenzia perché in grado di individuare quei vissuti che manifestano un’ alterata ipseità dell’esperienza soggettiva e per i maggiori dettagli fenomenologici con cui sono descritti gli items.
Il gruppo danese di Parnas, attraverso questo strumento, intende ha voluto rendere l’esperienza soggettiva compatibile con la metodologia scientifica. Il Copenaghen Prodromal Study ha messo in mostra come le anomalie dell’esperienza del sé sembrano essere una caratteristica di tratto importante appartenente alle categorie nosografiche dello spettro schizofrenico.
L’approccio fenomenologico alle anomalie esperienziali, filtrato attraverso l’elaborazione di un’intervista semistrutturata come l’EASE, permette una migliore osservazione e riconoscimento dei fenomeni di coscienza prodromici di un disturbo schizofrenico. Distinguerli, ed eventualmente trattarli precocemente, significa anche un miglior decorso della patologia.
Riferimenti: AA.VV. “Esame dell’Abnorme Esperienza del Sé (EASE)”  Ed. Giovanni Fiorini
 

Ricerca
Il focus dell’attività progettuale si è concentrato sulla rilevazione ed elaborazione dei dati epidemiologici relativi ai pazienti in trattamento presso le Unità Operative dei Dipartimenti di Salute Mentale e dei Dipartimenti Materno – Infantili della Regione Calabria con diagnosi di esordio psicotico, al fine di conoscerne le caratteristiche socio – demografiche e cliniche, la tipologia e l’appropriatezza dei trattamenti e degli esiti.
La  Direzione Scientifica del progetto ha quindi predisposto un questionario attraverso il quale sono stati rilevati i dati socio – anagrafici e gli aspetti salienti della storia clinica dei pazienti presi in carico. Si sono rilevati i dati relativi ai fattori di rischio, DUP, DUI, sintomatologia clinica, trattamenti farmacologici e psicoterapici, esiti del trattamento. Gli operatori che hanno frequentato il percorso formativo, con il coordinamento dei referenti aziendali del progetto,  hanno provveduto alla rilevazione dei dati epidemiologici  relativi ai trattamenti  riabilitativi effettuati  nell’anno 2012 e nell’anno 2013. Hanno partecipato alla rilevazione dei dati 25 dei 33 Centri di Salute Mentale (CSM) della Regione Calabria, 6 Servizi di Diagnosi e Cura (SPDC) su 12 presenti nel territorio regionale e tutti i Servizi di Neuropsichiatria Infantile delle 5 Aziende Sanitarie Provinciali (ASP). Complessivamente sono stati rilevati i dati relativi a  123 pazienti per l’anno 2012 e 131 pazienti  per l’anno 2013, un campione particolarmente significativo, che ha consentito acquisire utili informazioni che sono poi state utilizzate per: 1) fornire alla Regione Calabria dati di prevalenza e di esito scientificamente attendibili; 2) restituire i dati elaborati in ogni area territoriale e condividere quanto emerso dalla indagine con gli operatori coinvolti, attraverso l’organizzazione dei workshop 3) confrontarsi sulla casistica emergente, organizzando un Convegno scientifico di valenza regionale, con la partecipazione  degli esperti coinvolti.
Questionario di rilevazione

Rapporto di ricerca
 

Workshop
Si sono realizzati i previsti  5 workshop territoriali, uno per ogni provincia, finalizzati alla presentazione e condivisione dei risultati dell’indagine epidemiologica relativi all’area provinciale di riferimento.
I workshop, ai quali hanno partecipato gli operatori dei servizi di salute mentale e di neuropsichiatria infantile afferenti ad ogni Azienda sanitaria provinciale, hanno rappresentato un momento importante di condivisione, anche al fine di progettare il Convegno regionale di conclusione delle attività.
L’organizzazione del workshop prevedeva una relazione iniziale, a cura del Responsabile del Progetto Dott. Francesco Laviola, di collocazione del progetto nel contesto degli obiettivi del PSN e nell’ambito della programmazione regionale, definendo il processo di gestione progettuale, anche ai fini di monitoraggio e della valutazione finale. Il programma proseguiva con la presentazione dei dati emersi dall’indagine epidemiologica condotta in tutti servizi di Salute Mentale e di Neuropsichiatria infantile  della regione, a cura della Responsabile Scientifica Dott.ssa Maria Francesca Pantusa, finalizzata in particolare a restituire, in modo organizzato e comparato, i dati provenienti da ogni area provinciale. Conclusa la presentazione si dava inizio al dibattito, confronto sui risultati, richiesta di chiarimenti ed approfondimenti, sempre molto ricco di contributi ed interessante anche per l’apporto valutativo ed interpretativo di ogni informazione acquisita

Azienda Sanitaria Cosenza
Rossano - Sala Convegni Distretto - 15 gen 2015
partecipanti 15
Azienda Sanitaria Vibo Valentia
Pizzo - Sala Centro Formazione - 19 gen 2015
partecipanti 7
Azienda Sanitaria Reggio Calabria
Reggio Calabria - Sala Spinelli Ospedali Riuniti - 21 gen 2015
partecipanti 23
Azienda Sanitaria Crotone
Crotone - Sala Centro ex ciapi - 23 gen 2015
partecipanti  7
Azienda Sanitaria Catanzaro
Catanzaro - Sala Convegni Dipartimento Tutela della Salute - 27 gen 2015
partecipanti 35

Presentazione risultati ricerca 

Convegno
Il Convegno, a titolo “Interventi precoci sugli esordi delle psicosi. Esperienza e risultati di un progetto di formazione e ricerca – intervento”  si è svolto a Cosenza il 20 marzo 2015 ed ha visto la partecipazione di circa 70 operatori provenienti da tutta la Regione. Il Convegno è stato strutturato in due parti interconnesse: nella prima parte, dal taglio scientifico e formativo, sono stati presentati, dalla Dott.ssa Maria Francesca Pantusa, i dati definitivi della ricerca epidemiologica e sono stati successivamente commentati dalla Dott.ssa Anna Comparelli – esperta nazionale, docente presso la II Scuola di specializzazione in psichiatria dell’Università di Roma, che ha effettuato un confronto con le evidenze della letteratura internazionale e le esperienze operative che si stanno sperimentando in Italia ed in Europa; nella seconda parte, dal taglio operativo e di programmazione si è organizzata una tavola rotonda sul tema “Elementi per la definizione di percorsi innovativi di diagnosi ed intervento precoce sugli esordi delle psicosi”, alla quale hanno partecipato i Dirigenti responsabili dei servizi di salute mentale e neuropsichiatria infantile della regione: Dott. ssa Luigia De Stefano - Dipartimento di Salute Mentale Catanzaro, Dott. Giuseppe Trombetta - Dipartimento di Salute Mentale Vibo Valentia, Dott.ssa Rosa Milano - Dipartimento di Salute Mentale Crotone, Dott. ssa Rosa Veccia – Dipartimento Materno Infantile Reggio Calabria, Dott.ssa Teresa Funaro – U.O. Neuropsichiatria Infantile – Cosenza, Dott. Bruno Risoleo - U.O. Neuropsichiatria Infantile – Vibo Valentia, Dott.ssa Piera Stilo - U.O. Neuropsichiatria Infantile – Catanzaro, Dott. Salvatore Bagalà - U.O. Neuropsichiatria Infantile – Crotone, oltre ai relatori Dott.ssa Maria Francesca Pantusa e Anna Comparelli.
Relazione Dr.ssa Maria Francesca Pantusa
Relazione Prof.ssa Anna Comparelli

Atti e Documenti