Dipartimento di Staff
U.O.S.D. Risk Management Governo Clinico
PERCORSI ASSISTENZIALI AZIENDALI
Si invitano gli Operatori Sanitari ad inviare suggerimenti e proposte per modificare ed implementare i percorsi strutturati alla seguente email riskmanagement@asp.cosenza.it
| Incident Reporting | Eventi Sentinella | Raccomandazioni Ministeriali | Percorsi assistenzali Aziendali | Modulistica |
| Documenti |
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1 RAPPORTO MONITORAGGIO EVENTI SENTINELLA |
| Raccomandazioni ministeriali | |
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Il Ministero della Salute ha sviluppato un sistema di allerta per quelle condizioni cliniche ed assistenziali ad elevato rischio di errore, con l’obiettivo di mettere in guardia gli operatori sanitari riguardo alcune procedure potenzialmente pericolose, fornire strumenti efficaci per mettere in atto azioni che siano in grado di ridurre i rischi e promuovere l’assunzione di responsabilità da parte degli operatori per favorire il cambiamento di sistema. L’Ufficio Qualità delle attività e dei servizi della Direzione Generale della Programmazione Sanitaria dei livelli essenziali di assistenza e dei principi etici di sistema, in collaborazione con esperti di Regioni e Province Autonome ha provveduto, fin dal 2005, alla stesura e diffusione di "Raccomandazioni" per offrire agli Operatori Sanitari informazioni su condizioni particolarmente pericolose, che possono causare gravi e fatali conseguenze ai pazienti. Esse si propongono di aumentare la consapevolezza del potenziale pericolo di alcuni eventi, indicando le azioni da intraprendere per prevenire gli eventi avversi. Le “Raccomandazioni “ datate marzo 2008 sono state oggetto di revisione ed aggiornamento da parte dell’Ufficio III - Qualità delle attività e dei servizi - e del Coordinamento delle Regioni e Province Autonome per la Sicurezza dei pazienti.
1 CORRETTO UTILIZZO SOLUZIONI CONCENTRATE DI CLORURO DI POTASSIO 2 RITENZIONE GARZE E STRUMENTI ALL'INTERNO DEL SITO CHIRURGICO 3 CORRETTA IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTI - SITO E PROCEDURA CHIRURGICA 4 SUICIDIO DI PAZIENTE IN OSPEDALE 6 MORTE MATERNA COLLEGATA AL TRAVAGLIO O PARTO 7 TERAPIA FARMACOLOGICA - ERRORI 7.a IMPLEMENTAZIONE 7.b IMPLEMENTAZIONE 7.c IMPLEMENTAZIONE 9 MALFUNZIONAMENTO DISPOSITIVI MEDICI 10 OSTEONECROSI DELLA MANDIBOLA 11 MALFUNZIONAMENTO SISTEMI DI TRASPORTI 12 FARMACI LASA LOOK ALIKE SOUND ALIKE 13 GESTIONE CADUTA DI PAZIENTE 15 CODICE DI TRIAGE CENTRALE OPERATIVA 118
16 PREVENZIONE MORTE DISABILITA' NEONATO |
SEGNALAZIONE EVENTI SENTINELLA  |
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La segnalazione alla U.O. Risk Management è obbligatoria Sono definiti Eventi Sentinella quegli eventi avversi di particolare gravità, che causano morte o gravi danni al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario. La sorveglianza degli eventi sentinella, costituisce un’importante azione di sanità pubblica, rappresentando uno strumento indispensabile per la prevenzione di tali evenienze e per la promozione della sicurezza dei pazienti. Il Ministero della Salute ha elaborato il presente protocollo per il monitoraggio degli eventi sentinella, con l’obiettivo di fornire alle Regioni e alle Aziende Sanitarie una modalità univoca di sorveglianza e gestione di tali eventi sul territorio nazionale, a garanzia dei livelli essenziali di assistenza. Elenco Eventi Sentinella
SCHEDA DI SEGNALAZIONE EVENTI SENTINELLA La scheda deve essere compilata al verificarsi di un Evento Sentinella e deve essere inoltrata alla U.O. Risk Management Aziendale Data e ora dell’evento:………………………………………………………………………….. Luogo dove si è verificato l’evento:………………………………………………………… Breve descrizione dell’evento:……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Esito dell’evento:………………………………………………………………………............ …………………………………………………………………………………………………… Cause e fattori che possono aver determinato l’evento o contribuito in qualche modo: …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
Inviare la scheda compilata a: U.O.RISK MANAGEMENT ASP COSENZA Via Duca degli Abruzzi 15 COSENZA Tel/fax: 0984/893619 E-mail riskmanagement@asp.cosenza.it che la inoltrerà a: Ministero della Salute-Direzione Generale della Programmazione Sanitaria p.le dell’Industria 20- 00144 Roma |
| Incident reporting |
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Risk Management in sanità rappresenta l’insieme di varie azioni complesse in atto per migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie e garantire la sicurezza del paziente , sicurezza basata sull’apprendere dall’errore
Modello Incident Reporting
U.O. Risk Management Aziendale -* Via Duca degli Abruzzi 15 - 87100 - Cosenza
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